血管性痴呆(痴呆)的诊疗方案！)

痴呆(血管性痴呆)的诊疗方案。

一.诊断

(1)疾病诊断:参考中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准(征求意见稿)》(2002年)。

1.血管性痴呆。

1.1临床上可能的血管性痴呆。

(1)痴呆符合DSM-ⅳ-r的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后比较、记忆力下降，以及定向、注意、言语、视觉空功能、执行功能、运动控制等两种以上认知功能障碍。，其严重程度已经干扰了日常生活，这已经被神经心理学测试所证实。

(2)脑血管疾病的诊断:临床检查表现为局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等。，这与CT和MRI上的相应病变一致，可能有也可能没有卒中史。

影像学表现:多发性腔隙性脑梗死、大面积梗死灶或重要功能部位(如丘脑和基底前脑)梗死，或广泛的脑室周围白质损害。

(3)痴呆与脑血管疾病密切相关。痴呆发生在中风后3个月内，持续时间超过6个月。或者认知功能障碍突然加重、波动或一步步进展。

(4)支持血管性痴呆的诊断:①不均匀认知障碍(斑片状障碍)；②相对完整的人格；③病程波动，多卒中史；④可出现步态障碍、假性球麻痹等体征。⑤有脑血管疾病的危险因素。

1.2可能是血管性痴呆。

(1)符合上述诊断的痴呆；

(2)有脑血管疾病和局部神经系统体征；

(3)痴呆可能与脑血管疾病有关，但在时间或影像学上证据不足。

1.3血管性痴呆的诊断。

临床诊断为可能或极有可能的血管性痴呆，并通过尸检或活检证实其不包含超过年龄相关的神经纤维缠结(NFTs)和老年斑(sP)，以及其他组织学特征的退行性疾病。

1.4排除诊断(不包括其他原因引起的痴呆)。

(1)意识障碍；

(2)其他神经系统疾病(如阿尔茨海默病等)引起的痴呆。);

(3)全身性疾病引起的痴呆；

(4)精神疾病(抑郁症等)。).

注:当血管性痴呆合并其他原因引起的痴呆时，建议采用并列诊断，而不是“混合型痴呆”的诊断。

2.痴呆程度评估:采用临床痴呆评定量表(CDR)进行程度评估。根据CDR量表=1分为轻度，CDR量表=2分为中度，CDR量表=3分为重度。

3.血管性认知障碍(VCI):参考Rock-wood诊断标准。

3.1患者有获得性认知障碍，根据病史低于既往认知水平，经认知检查证实。

3.2临床特征提示为血管原因，至少应满足以下两项:

(1)急性发作；(2)阶梯式恶化；(3)波动过程；(4)自动恢复期；(5)发病或加重与卒中或低灌注(如心律失常、术中低血压)有关；(6)局灶性神经系统症状；(7)局灶性神经系统体征；(8)整体认知检查正常，但部分项目受损。

3.3影像学检查提示为血管性，包括:

(1)一次或多次皮质或皮质下卒中或出血；(2)腔隙性脑梗死；(3)脑白质缺血性改变。

3.4VCI可单独出现，也可与其他形式的痴呆并存。

3.5VCI可能符合也可能不符合痴呆的诊断标准(基于阿尔茨海默病(AD))。混合型痴呆的典型表现是患者同时具有AD表现和深圳生命网临床和/或影像学缺血性病变。

3.6VCI可以呈现以下一种或多种图像模式:

(1)多发性皮质卒中；(2)多次皮质下卒中；(3)单键位置笔画；(4)脑室周围白质改变；(5)未发现病变。

3.7认知障碍的严重程度取决于疾病对患者功能的影响，必须个体化，反映与患病前相比的变化程度；

(1)极轻微:患者接受治疗或通过设备辅助赔偿认识到损害；或者认知障碍使患者无法从事复杂的职业或精细的爱好；(2)轻度:需要工具(如开车、结账、打电话、吃药)才能完成的复杂自理活动变得难以完成；(3)中度:无法完成中度困难的自理活动，如洗澡、散步、做家务、做饭、购物或散步；(4)重度:无法完成如厕、穿衣、进食、移动物体、梳头等基本自理活动。

如果患者符合上述条件，但未达到痴呆程度，则诊断为V型CIND。如果患者符合上述条件，符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD。如果患者病程提示AD但有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为混合性AD/VD。但如果AD型痴呆患者仅有血管危险因素，则不能诊断为混合型AD/VD。

(2)证候诊断。

1.肝肾阴虚，痰瘀阻络证:健忘多错，注意力不集中，把握不佳，如昏厥而智，多疑而举棋不定，颠倒言语，反复言语，不善言辞，表情呆滞，冷漠，忧愁而思，浪费平常之事，思维反应迟钝，哭闹而笑，行为不慎，头晕或眩晕，耳鸣耳聋。

2.脾肾阳虚、痰瘀阻络:表情呆滞、健忘、懒惰、困倦或头重脚轻、精神萎靡、精神萎靡、流涎、面色苍白、气短乏力、四肢无力、手脚不温、食欲不振、尿频或小便失禁、小便后余尿不竭、大便粘稠或溏稀、舌胖有齿痕。

3.痰瘀转热，扰清窍:在病情波动、外感、疲劳的诱因下，表现呆滞，心神不宁，心神不宁，精神发育迟滞原有核心症状波动加重。口干口臭，口苦口渴，面红小便赤，大便难干，舌红或绛红，舌苔黄厚，苔腻，脉弦或弦滑。

4.肾精亏虚、髓亏:记忆力减退、失认症和失算、表情呆滞、眼神茫然、声音低沉或终日沉默、牙齿干燥、头发灼热、疲倦困倦、不知饥饱、面容憔悴、咳嗽无力、气短行动、骨骼软弱无力、步履蹒跚、行为不灵、不能自理，甚至卧床不起、舌头。

二、治疗方案。

(一)选择口服中药汤剂、中成药。

1.肝肾阴虚，痰瘀阻络。

治法:补益肝肾，化痰通络。

推荐方:白质地黄丸、转代定志汤。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶和地龙。

中成药:复方肉苁蓉益智胶囊、银杏叶或银杏叶胶囊、灯盏花素片、华佗再造丸等。

2.脾肾阳虚，痰瘀阻络。

治法:健脾补肾，化痰通络。

推荐方:还少丹合归脾汤。熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子和大枣。

中成药:复方肉苁蓉益智胶囊、人参归脾丸、银杏叶或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。

3.痰瘀热证，扰上清窍证。

治法:清热化痰，通络开窍。

推荐方:地坛汤合黄连解毒汤。胆南星、黄连、法半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七。

中成药:病情波动或加重时，可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液等中成药，或口服牛黄清心丸、安脑丸、安宫牛黄丸、复方肉苁蓉益智胶囊。

4.肾精不足，髓海不足。

治疗:补肾填精，益髓益智。

推荐方:加味补肾益髓汤。熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板(融化)、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。

中成药:复方肉苁蓉益智胶囊、安神补脑液、银杏叶或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。

(2)针灸疗法。

(1)治疗方法:经络辨证针刺法和三颞针刺法。

(2)要点:百会、四神聪、神庭、本神、三真、钟山、中脘、气海、雪海、足三里、外关。

(3)匹配点:邵冲、白胤、李堆、尹稚、丰隆、大墩、绝谷等。

(4)取穴与操作。

(1)取穴

三根太阳穴针:“三根太阳穴针”位于头部太阳穴部位。其中，第一针穿过谷学穴和焦太阳穴。前者是足阳与少阳的相遇，后者是手足与少阳的相遇。第二针穿过手、足少阳、阳明交会的垂里穴和足太阳、少阳交会的曲鬓穴。第三针位于田冲穴附近，是足阳与少阳的交点。

②针灸手术。

头穴:平针。针刺后，以180 ~ 200次/分的频率扭转2分钟。分别在第10分钟和第20分钟插针两次，留针30分钟。

③疗程:每日1次，每周5次。

(3)康复治疗。

患者一旦确诊为痴呆，应尽快接受康复训练，包括认知功能训练和肢体功能训练。认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、工作训练和睡眠训练。

(4)按摩疗法。

有局灶性神经损伤征象的患者可以选择不同的按摩手法，同时让他们做各种运动锻炼，提高运动功能。

三是疗效评价。

(一)评价标准。

1.中医症状疗效评价标准(参考《中药新药临床研究指导原则》中疗效评价标准):治疗前疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)100%。

①临床缓解:用药前后症状、体征明显改善(疗效指数≥95%)；

②显著效果:服药后症状、体征明显改善(70%≤疗效指数

③有效:服药后症状、体征改善(30%≤疗效指数

④无效:服药后症状、体征无明显减轻或加重(疗效指数

2.临床总体印象、日常生活能力评价标准:

2.1临床总体印象-变化量表:

(1)未经考评，记0分。

②进步显著，得1分。

③进步得2分。

(4)进步一点，得3分。

⑤如无变化，记4分。

⑥稍有恶化，得5分。

⑦恶化，扣6分。

⑧严重恶化，得分7分。

2.2巴塞尔指数:

包括10个项目，每个项目根据是否需要帮助分为0、5、10、15四个等级，总分100分。分数越高，独立性越好，依赖性越小。

3.认知功能评估量表。

ADAS分为认知(ADAS-Cog)和非认知(ADAS-Ncog)两部分。认知部分由12个项目组成，评估认知缺陷。评分范围从0(无错误或损坏)到70分(严重损坏)。非认知部分由7个项目组成，所有项目都由测试人员参考面试信息进行评估。每项评分从0(无损伤或症状)到5分(严重和持续症状)不等。

(二)评价方法。

1.有效性。

(1)主要疗效指标。

中医症状:采用痴呆核心症状、外周症状、舌脉观察量表。

患者本人及其密切照顾者对治疗效果的评价内容。

认知功能:采用MMSE、认知发展测验和认知发展量表进行评估。

(2)次要疗效指标。

非认知特征:采用神经精神指数问卷。

日常生活活动:采用巴塞尔指数。

总体印象:采用基于临床医生访谈(CIBIC-plus)的总体印象变化。

2.疗效评价指标。

(1)终点指标评价:痴呆恶化率、并发症引起的住院人数和心脑血管疾病的发生率。

(2)认知功能、社会活动功能和日常生活能力的评价。

计算公式为:[(治疗后积分-治疗前积分)治疗前积分]100%，以百分比表示。比较治疗前后和组间的差异。

(3)中医症状评价标准。

采用的计算公式:【(治疗后积分-治疗前积分)治疗前积分】100%，以百分比表示。比较治疗前后和组间的差异。