医疗费用的急剧增长如今已经成为一个全球关注的问题，大家都在探索如何让人民拥有合理的医疗保险，同时又不成为国家财政支出的负担，我们国家的医改也在不断摸索中前进。

美国前总统奥巴马2009年，在推行全民医保时多次提到，要是全美医疗机构都像凯撒医疗集团一样有效率，就不会出现今天的医疗费用危机。于是，凯撒医疗集团成为了人们研究的热点对象，特别是近年中国的互联网医疗企业，都宣称将美国凯撒医疗作为学习的标杆。

 凯撒永久医疗集团（Kaiser Permanente，KP）作为美国目前最大的私立非营利性医疗系统，在控制医疗费用和医疗质量等方面都得到世人的肯定。他山之石，可以攻玉，希望通过对凯撒模式的分析，可以给带来一些启发。

基本情况

  凯撒医疗集团——是一家集医疗保险和医疗服务于一体，参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗集团，成为会员。会员按照所购买保险的不同等级享受不同的医疗保健服务。凯撒医疗集团共设有35个集医教研于一体的国家级医疗中心，主要从事疑难重病的诊冶。医疗中心周围设有诊所，负责提供一般疾病的诊治。边远地区则采用派出护士的形式，向会员提供预防保健、医疗和健康管理等综合性服务。

凯撒医疗集团的宗旨：让美国居民享受到优质、便宜的医疗服务。其特点为：保险公司+医院+诊所+药房+医生+信息。目前，其分支机构分布在美国17个州，有医学中心38个，医学办公室620间。2014年收入达到564亿美元，净利润27亿美金，服务会员达到1010万人。凯撒医疗集团的雇员，包括2万医生和5万护士。

  在凯撒医疗模式中，医生端、企业端、患者端三方之间的经济具有一致性，形成了患者看病不贵，医生收入高，公司利润好的三赢局面。凯撒医疗按人头付费，医疗板块每年的收入是固定的，为了节约医疗费用，医生往往会加强健康管理，使服务对象少得病，节约的资金可用于医生和企业的收益分配，在一定程度上避免了过度医疗、过度用药的现象。

历史

  KP正式成立于1945年，但起源可以追溯到1933年，当时正处于大萧条时期，Garfield医生在加州一个水利工程的工地上开了一家诊所谋生。他发现平时若没有人生病或受伤的时候，诊所就没有收入，但如果真的有人受伤，有人没有保险就付不起医药费，有保险工人的费用也常常被保险公司拖欠。迫于生计，他想到了和工人们进行预付费医疗，每个人只需要定期预付一点少量的费用，生病时就能享受到医疗服务。这样诊所有了固定的收入，但是为了减少开支，就需要尽量让工人保持健康，少生病，这样走上了一条预防为主的道路。

1938年，企业家Kaiser在修建一个水坝工程的时候为了解决工程所属医院的财务危机，找到了Garfield医生，成功解决了几千名工人的医疗问题，此后在二战期间，又为Kaiser家族的众多造船厂的工人提供医疗服务。二战结束后，Kaiser和Garfield继续推动医院的发展，成立了永久健康计划，于1945年开始开放面向社会大众。

由于收费是定额的，医生的收益总体是固定的，这种情况下只有员工少得病，早治病，尽量减少开支，医生的收入才会更高。这就使得医生更加关注于员工们的职业安全和日常保健，最终降低了员工的整体医疗成本，无论对于医生、员工还是雇主都是相当有利的。这种强调预防和维护，早期发现和治疗的模式在现在被称为管理型医疗（Managed Care）；这种预付费的模式使得KP成为了美国HMO（Health Maintenance Organization， 健康维护组织）模式的鼻祖，KP经过不断发展，成为了现在最大的HMO。

组织架构

KP主要由三个部分所组成：KaiserFoundation Health Plan（KFHP，保险公司，非营利机构）、Kaiser Foundation Hospitals（KFH，医院集团，非营利机构）、Permanente Medical Group（医生集团，营利性机构）。

不同于其他保险和医疗机构的组合，KP内部的这三个部分虽然相对独立，但又高度整合。保险公司负责售卖保险、筹集资金，KP的主要客户是公司企业集体参保。在会员固定的情况下，KP就有了固定的营业收入，这个时候保险公司和负责医疗机构运营的医院集团就成了共同体，需要利用有限的资金来为会员解决健康管理和医疗服务，结余的资金可以在集团内部再分配。医生集团是相对独立的，定期与医院集团谈判，获得资金。但是医生集团和另外两个部分一起承担了风险，医生若能够很好的控制成本，就会有更多的结余资金用于再分配，若成本控制不佳，医生的收入也会减少。

美国凯撒医疗集团整合服务特点，是实现了患者、医生、医疗机构、保险机构的整合，其活性价值体系就是实现利益共享。一是医疗保险与医疗服务提供的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。二是供方和需方利益的整合。医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。同时，也可减少病人就医的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。三是服务提供模式的纵向和横向整合。采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。同时，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。

模式特点

l 预付费，将医疗服务的支付和提供相结合。扭转过度医疗的动力；

l 严格执行全科医生首诊以及转诊制度，每个参保人都会有一个指定的全科医生。每个全科医生是成本控制的基本单位和关键所在；

l 所有医生为全职，不能在其它医疗机构行医，医生既是医疗服务的提供者，也是医疗费用的管理者；

l 患者只能在KP的网络内就医，不负责网络外就医的费用；

l 强调预防和健康管理，重视病人教育；

l 重视支持体系的建设，配有大量辅助人员，如助理医生、助理护士、社工人员等，控制高成本医生的数量，让每个医生发挥更大的作用；

l 严格医师培训，强调质量控制，保证医疗和服务质量。不管如何控制成本，高质量的健康管理和医疗服务才是大家认可的根本；

l 重视高科技的应用。大量新科技产品，传统的医疗机构并没有动力去使用，但对于KP而言，都是可以切实节省成本的方法。例如电子病历、远程医疗、大数据挖掘等，KP都走在世界的前沿，KP为了保证网络和通讯速度，甚至还拥有自己的卫星。

模式缺点

l  HMO这种模式必须以大量会员基数作为基础，小机构存活困难，容易造成大财团化；

l 可能会降低医疗质量，机构倾向于雇佣浅资历医生，医生倾向于节省开支，凯撒医疗会通过由医生和药剂师撰写的临床指南鼓励其医生使用非品牌药（generic）而不是品牌药（brand-name drugs）；

l 患者的选择减少，就医场所和可选择的医生都受到了限制；

l 反向选择病人。这个是大家比较担心的问题，因为HMO这种模式确实会主动排斥有旧病或不良生活习惯的人群。 

中国如何借鉴

首先，我国医疗体制与美国大相径庭。美国以商业保险为主，可通过患者就医流程，控制患者流动，从而实现医疗资源的分配，商保在美国医疗体制中进行控制和管理。而我国以医保为主，患者集中到三甲医院就诊，商业保险无患者流量优势，因此不管在议价还是理赔核保的信息获取上，商业保险在我国都比较被动。

其次，我国没有控费体系。美国凯撒医疗核心逻辑在于控费，通过全科医生的首诊制度削减医疗支出，同时凯撒提供健康管理，源头上减少患者的患病风险。但是在我国，全科医生缺乏，也没有专业的控费体系和人才，医保办也不具备控费能力。

最后，医疗资源集中度不同。在美国的凯撒模式下，凯撒只支付其会员在凯撒医疗机构就医的费用，美国医疗高度市场化，医生执业自由。但在中国，优质的医疗资源还是大多集中在公立三甲，商保几乎没有进入门槛。即便现在提倡多点执业、自由执业，医生的流动依然还是受到自身、医院方等的制约。

我国支付+医疗模式问题不少，但只要去其糟粕取其精华，企业更多的思考如何更好的落地以及本地化，中国的凯撒也不是全无可能，并且也是大家喜闻乐见的。